事故事例の目的としては、事故の再発防止・未然防止を目的として、現場で発生した事故、ヒヤリ・ハット等の情報を収集・活用し、対策を講じることができます。
ハインリッヒの法則では、１件の重大な事故・災害の背後には２９の軽微な事故があり、その背景には「ヒヤリ」としたり「ハット」したりするような３００の出来事が存在するといわれています。
大事故は、偶発的に起こるものではありません。日常の「ヒヤリとする体験」や「ハッとする出来事」は、いずれ大きな事故につながる前兆であることを理解し、このような体験や出来事があった場合はそのままにせず、何らかの対策を講じておく必要があります。
また、日頃からヒヤリ・ハット事例を記録し、事例を出し合い共有することもリスクマネジメントの観点からは大切なことです。
作業者が、現場の安全を確保するためには、どのような事故が発生しているかを知ることが大切で継続的に情報収集することが重要です。
事故の状況
当事業場は 9階建ての事務所ビルで，屋上に 設置してあるキュービクルで受電している. 事故発生月の上旬，当自家用設備の兼任主任技術者が月次点検で電気設備の外観目視点検を したときは，何ら異常が認められなかった.事 故発生当日，当該事務所ビル業務開始後 15~16分間経過して， 2,3,4階の暖房機が突然停止し た.当ビルの職員が，直ちに電気主任技術者に 暖房機停止の旨の連絡をした.各階の電灯照明は正常であり，また 2, 3, 4階を除く他の階の 暖 房 機 も 異 常 な く 運 転 さ れ て い た .
10 時ちょっと過ぎに，電気主任技術者が来所し，停止した 各階の暖房パッケージ用分電盤ならびに暖房パッケージを調査した.
調査の結果， 2階暖房パッケージの調温機構 不良のため，屋上キュービクル内の配線用遮断 器 (MCB)が動作し，それより電気の供給を受けている 2, 3, 4階の暖房パッケージが停止し たことが判明した
とりあえず 2階暖房パッケージを除き，３、４階暖房パッケージを復旧させた。それから，不良暖房パッケージの修理 を早急にするため， S空調設備会社 に電話で依頼した.主任技術者は， 午後に会議があるため， 1時 30分 頃，当事業場をはなれた.
14 時 頃 ， 空 調 設 備 会 社 の M が 1 人で来所し， 2階の不良暖房パッケ ージの調査にとりかかった .14時 05 分， 2階パ ッケ ージ用分電盤で，電 源の回路を確認しようとしたところ，電源表示灯が消えていることに 気づき，電球の不良と判断した.電 球交換のため，グロープを回転して， 外すべきところ，誤ってランプケースの取付環を回したため，ランプケ ースが盤裏に抜け出したので，盤の 扉を開き.右手でランプケースを押 えようとした際，ランプケースが垂 れ下がり扉裏面の金属体に触れ， 20 v端子が地絡となりアークが発生 し た. こ の た め ， M (被 害 者)は，アークにより右手指先およ び手のひらに火傷を負った.被害者 は，直ちに火傷部分を冷水により冷 やし，病院へ治療にいった.
事故の原因
2階の不良暖房パッケージ を調査 にいった被害者 M が， パッケ ージ用 分電盤で電源表示灯の不点に気づ き，電球を交換する際，グローブを外すべきところ，ラ ンプケ ースの取 付環を回してしまい，ランプケース を盤裏に脱落させてしまったことが 事故の発端である
また， 被害者 M は，パッケージ用分電盤で電源回路を確認しようとしたとき，電源表示灯の不点に気づき ，即座に 電球の不良と判断し，電球交換の作 業に取りかかってしま ったが，まず は，電圧の有無を測定器により確認 すべきであった.さらに，被害者 M は.空調関係の機械技術者であり.電源表示灯がどんな機構でこの 分電盤に取付けられているか知 らないまま，電球交換くらいと 安易な気持ちで作業に入ってしまった
事故再発の防止対策
(1) 今回の事故は，被害者の 1人作業の際に起きたもので あり，自家用側の電気主任技術 者，あるいは代務者等の立会い はなかった.機器の修理，配線 工事の際は，業者まかせにせず， 自家用側の電気主任技術者が必 ず立会うこととする.
(2) 分電盤の電球の交換と いう簡単な作業でも，取扱いを ひとつ誤まると思いもよらぬ電 気事故に至るので，構造•取扱 い方法を確認してか ら作業にとりかかることである.
(3) 電気機器を取扱 う場合は ， 高 圧・低 圧 を 問 わ ず ，必 ず電圧の有無を作業前に確認する こと.
まとめ
作業者が現場で発生した事故情報、ヒヤリ・ハット情報を適切に収集し、組織的に事故防止のための対策を推進した場合、事故件数の減少や利用者からの信頼・評判の向上の効果が期待できます。
使用する設備・工具については、正しい使用方法と内在する危険性について理解させ、事故が起きないよう常に注意して使用するよう情報を共有しましょう。
働く人の安全を守るために有用な情報を掲載し、職場の安全活動を応援します。
働く人、家族、企業が元気になる現場を創りましょう。
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